Sistem PMBM MAN 4 Pandeglang

Portal Pendaftaran

Silakan login menggunakan NISN untuk memulai pengisian formulir.

FORMULIR PMBM

Wajib diisi sesuai dokumen asli

1. Jalur & Identitas Utama

Jalur Pendaftaran

Nama Lengkap (Sesuai Ijazah)

Kewarganegaraan

NISN

NIS Lokal

NIK (No. KTP/KK)

2. Biodata Detail Calon Siswa

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Asal Sekolah

Anak Ke- (Angka)

Jumlah Saudara

Cita-cita

Hobi

No. HP (WhatsApp)

3. Data Alamat Domisili

Status Tempat Tinggal

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Kode Pos

Alamat Jalan / Nama Kampung

Alat Transportasi

Jarak Rumah (Km)

Waktu Tempuh (Menit)

4. Kesehatan & Kebutuhan Khusus

Kebutuhan Khusus

Disabilitas

Pernah TK/RA?

Pernah PAUD?

Status Imunisasi

Hepatitis B

Polio

BCG

Campak

DPT

Covid-19

5. Program Bantuan & KK

No. KK

Nama Kepala Keluarga

No. KIP

No. KKS

No. PKH

6. Data Ayah Kandung

Nama Lengkap Ayah

Status

NIK Ayah

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan Utama

Penghasilan Per-Bulan

No. HP Ayah

Alamat Tinggal Ayah

7. Data Ibu Kandung

Nama Lengkap Ibu

Status

NIK Ibu

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Ibu

No. HP Ibu

Alamat Tinggal Ibu

8. Data Wali (Hanya jika ikut Wali)

Nama Wali

NIK Wali

Pekerjaan Wali

No. HP Wali

9. Upload Berkas Pendukung (Max 1MB)

Pas Foto 3x4

PILIH FOTO

Belum diunggah

Kartu Keluarga (KK)

PILIH KK

Belum diunggah

Ijazah / Suket Lulus

PILIH IJAZAH

Belum diunggah

KTP Orang Tua

PILIH FILE

N/A

Akta Kelahiran

PILIH FILE

N/A

Kartu KIP/PKH (Jika Ada)

PILIH FILE

N/A